מהי "בניית עצם"?
השתלים הדנטאליים – אותם "שורשים מלאכותיים" העשויים טיטאניום, עוברים אינטגרציה – חיבור ישיר לעצם הלסת. בזכות חיבור זה, שהוא קשיח ועמיד לכוחות, ניתן "להעמיס", היינו לחבר כתר לשתל ולהפעיל עליו כוחות לעיסה. על מנת שחיבור ריגידי זה יתרחש, יש צורך שהשתל יהיה כולו מוקף בעצם, בכמות ובאיכות טובה. ישנם מצבים שבהם העצם באזור חסר השן עברה שינויים. השינויים הללו יכולים להיות טבעיים ויכולים להיות תוצאה של נזק שנגרם עקב דלקת בשן שהייתה באזור או עקב מחלת חניכיים. במקרה שבו יש חסר עצם, שלא מאפשר התקנה של שתל שיהיה כל כולו מוקף בעצם, אזי יש להוסיף עצם, היינו לעשות "בניית עצם".
באופן בסיסי ישנם שני סוגי חסרים:
– חסר עצם קל – בינוני: מאפשר להתקין את השתלים ולבצע את "בניית" העצם בו זמנית. כמובן שלכך יש יתרונות רבים למטופל: בפעולה כירורגית אחת אפשר גם להתקין את השתלים וגם את הוספת העצם וזמן ההמתנה להחלמה לשני התהליכים הינו בו זמנית.
תמונה קנויה 1 עצם
– חסר עצם גדול – ישנם מצבים שבהם לא ניתן יהיה להתקין את השתלים ללא פעולה מקדימה של "בניית" עצם. מדובר על מצבים קיצוניים שבהם חסר העצם הוא גדול. אזי יש לבצע פעולה של "בניית" עצם, להמתין תקופה שבין 4-6 חודשים לתהליך הבנייה להתרחש, לבצע הערכה מחדש של מצב העצם לאחר ההוספה, לאחר אותו פרק הזמן, ורק אז לגשת לביצוע של התקנת השתלים. במקרה כזה יהיו שתי פעולות כירורגיות נפרדות, וזמן ההמתנה יהיה בנפרד לכל אחת מהפעולות הכירורגיות ולכן יהיה ממושך.
הסרטון הבא מדגים את הרעיון של "הוספת – בניית" עצם.
(הוא לקוח מאתר של חברת גייסטליכ שהיא חברה שמייצרת תחליפי עצם)
חומרים בהם אנו משתמשים בבניית עצם
– "אבקות" עצם למיניהן: יש ארבעה סוגים של "אבקות" עצם
א. ישנם מצבים בהם לוקחים עצם עצמית – מהמטופל, מאתר הניתוח בד"רכ. נקראת עצם אוטוגנית.
ב. עצם ממקור אדם – ישנם בנקי עצם בינלאומיים שמפיקים עצם מעצמות אדם שתרמו את גופם למטרה הזאת. כמובן שהתוצר הסופי עובר עיבוד מאד אינטנסיבי ואין בו שום פוטנציאל לעורר תגובה חיסונית או זיהומית. עצם כזאת נקראת עצם אלוגנית.
ג. עצם ממקור מן החי – לרוב ממקור של בקר או חזיר. שוב מדובר במוצר שמקורו בעצמות מן החי שעברו עיבוד מאד אינטנסיבי לקבלת המוצר הסופי שאין בו כל חשש לתגובה חיסונית או זיהומית. נקראת עצם זינוגרפית.
ד. עצם סינטטית – חומרים שהם או סינטטים לחלוטין על בסיס של סידן ופוספט – אבני הבניין של העצם. יכולים להיות גם ממקור צמחי כמו אצות ים. נקראים חומרים אלופלסטיים.
– "ממברנות" – הממברנות הם מעין קרומים, העשויים לרוב או מקולגן ממקור חי או מחומרים סינטטיים שונים, הם נראים כמו דפים, משתמשים בהם לכסות את האזור של הוספת העצם על מנת ליצור הפרדה פיזית בין העצם המלאכותית שהוספנו לבין רקמת החניכיים שנמצאת מעל על מנת להבטיח שהתהליך של "בניית" העצם יתרחש ללא הפרעה וללא תחרות עם תאים שמקורם ברקמת החניכיים העוטפת.
לרוב הקרומים הללו עשויים חומרים שנספגים מעצמם לאחר פרק של מספר שבועות, לאחר שהם סיימו את תפקידם. ישנם מקרים, לרוב בחסרי עצם גדולים ומשמעותיים שמשתמשים בממברנות שאינן נספגות – אז הן לרוב עשויות מחומר שנקרא גורטקס – מעין חומר טפלוני בעל תכונות ביו-קומפטביליות, כלומר כזה שאינו מעורר תגובה חיסונית נמרצת ולכן ניתן לשים אותו בתוך הרקמה לשם הבטחת אותה הפרדה נדרשת בין רקמת העצם לבין רקמת החניכיים העליונה. חסרונו הוא בכך שאינו נספג ויש לכן להוציאו לאחר מספר שבועות עם סיום תפקידו. לרוב ישמש במקרי חסר עצם גדולים.
מהו תהליך "בניית" העצם"?
למעשה כל חומרי העצם אינם מתפקדים כעצם, אלא בשלד שעליו בונה הגוף עצם עצמית. מרבית החומרים שאנו שמים, אמורים להיות מוחלפים בקצב כזה או אחר, על פי תכונות החומר, וליצור עצם עצמית "אמיתית". השיקולים בבחירת סוג חומר המילוי הם רבים וישנן כמובן גישות ודעות שונות. ככלל העצם האוטוגנית – העצמית, נחשבת כטובה ביותר.
מהי "הרמת סינוס" (בניית/אוגמנטצית עצם ברצפת הסינוס המקסילארי)
כאשר רוצים להתקין שתלים באזורים האחוריים של הלסת העליונה, הרבה פעמים אנו נתקלים בבעייה של חסר גובה עצם באזור בשל הגדלה של חלל הסינוס המקסילארי. הסינוס המאקסילארי הוא חלל אוויר אנטומי המצוי מעל רכס השיניים העליונות, באזור הלחי. לאחר אובדן שיניים באזורים הללו, לעיתים עובר הסינוס הגדלה לכיוון רכס עצם השיניים, וכאשר נבוא ונרצה להתקין שתלים באזור – נעמוד מול מצב של חסר עצם לשם התקנת השתלים.
כפי שנראה בתמונה, באזור מחוסר השיניים גובה העצם מאד מצומצם, על מנת שיהיה אפשר למקם באזור הזה שתלים בעלי מימדים – אורך וקוטר שיוכלו לעמוד במעמסה הסגרית המתוכננת, יש צורך להקדים ולבנות באתר עצם שלתוגה אפשר יהיה להחדיר את השתלים.
ישנם בגדול שני סוגי פעולות להוספת עצם לרצפת הסינוס המקסילארי:
– "הרמת סינוס פתוחה" – אוגמנטצית רצפת הסינוס בשיטה הלטראלית – במצבים בהם חסר העצם הוא גדול, ולשם התקנת שתלים יש צורך בהוספת עצם משמעותית נוקטים בפעולה שבה מושגת גישה לרצפת חלל הסינוס מבעד לחלון צידי בדופן עצם הלסת. לרוב יהיה צורך להפריד בין הפעולה של בניית העצם לבין הפעולה של התקנת השתלים. ממתינים להחלמת האזור ובניית העצם בין שישה לתשעה חודשים, לאחריהם יבוצע צילום סיטי חדש וניתן יהיה לתכנן את התקנת השתלים באזור.
הפעולה של הרמת סינוס פתוחה מיועדת למצבים קיצוניים בהם עובי העצם הקיים ברצפת הסינוס קטן מאד, פחות מ 4 מ״מ או שאיכות העצם באתר נמוכה. הגישה לחלל הסינוס היא מצד הלסת ומצריכה הרמת מתלה משמעותי. לרוב לא ימוקמו שתלים סימולטאנית עם הוספת העצם, אם כי ישנם מקרים שמתאפשר הדבר ואז כמובן שיותקנו גם השתלים באותו המעמד.
כפי שמדגים האיור מעלה, לאחר שפורצים את דופן הסינוס מופרדת הממברנה – המעטה הפנימי העוטף את חלל הסינוס, ולתוך החלל שנוצר מוחדרת אבקת עצם מלאכותית למילוי הנפח. לרוב נהוג להשתמש בחומר מילוי גרמי ממקור של בעלי חיים. בתהליך שלוקח חודשים ארוכים, הגוף ״קולט״ את שתל העצם, בונה לתוכו וסביבו כלי דם ועצם עצמונית, כך שבתום תקופת הריפוי מתקבל חומר קשה שלתוכו ניתן להחדיר את השתלים.
הרמת סינוס פתוחה הינה פעולה כירורגית מאג׳ורית. הפרוצדורה עצמה איננה מורכבת וארוכה במיוחד אבל התופעות הפוסט טיפוליות הינן משמעותיות אצל מרבית המטופלים. רבים ידווחו על כאבים שנמדכים מספר ימים ומחייבים משטר תרופות נוגדות כאב לאורך זמן. כמו כן לרוב מתקבלת נפיחות ניכרת באזור שלעיתים מלווה בשטף דם חיצוני – ״כחול״ באזור הניתוח, שנספג כעבור עד שבועיים. הטיפול מחייב לרוב מנוחה והתאוששות.
סיבוכים אפשריים של הפרוצדורה הינם קרע של הממברנה הפנימית שעלול להביא לביטולה של הפרוצדורה וצורך לבצעה מחדש כעבור פרק זמן של לפחות 4 שבועות. לפי הספרות המקצועית קרעים כאלו מתרחשים בכ 40% מהמקרים. חלקם בר תיקון מיידי, ולעיתים רחוקות נגרם קרע שמונע את ביצוע הפרוצדורה.
כמובן שלבריאות הסינוס חשיבות רבה. אנשים עם נטייה לסבול מדלקות בסינוסים – סינוסיטיס, לרוב יהיו יותר מורכבים בביצוע הפרוצדורה. גם אצל אנשים שמעשנים יש שינויים בתכונות הרירית הפנימית שעלולים להפוך את הפרוצדורה לקשה יותר ועם נטייה ליותר סיבוכים.
בשל התופעות הללו של הפרוצדורה הפתוחה, בשנים האחרונות התפתחה הגישה של הוספת עצם לרצפת הסינוס בגישה הקרסטאלית – הרמת סינוס סגורה.
הסרטון הבא מסביר מהי פעולת "הרמת הסינוס".
(הסרטון לקוח מאתר חברת גייסטליכ שהיא חברה שמייצרת חומרי עצם)
– "הרמת סינוס סגורה" – אוגמנטציית רצפת הסינוס המקסילארי בגישה הקרסטאלית – במצבים בהם חסר העצם קטן יחסית ויש להוסיף עצם בכמות לא מאד גדולה, משתמשים בטכניקה של החדרת העצם לרצפת הסינוס דרך קדח ההכנה לשתל. יתרון בולט של השיטה הוא שתמיד מותקנים השתלים בחד עם הוספת העצם, והאתר הניתוחי הוא אחד. הפעולה פחות משמעותית ולכן גם התופעות הפוסט טיפוליות פחות משמעותיות.
וביתר פירוט, בגישת הוספת עצם לרצפת הסינוס בגישה הסגורה או ה״קרסטאלית״, העצם מוחדרת לרצפת הסינוס דרך קדח ההכנה לשתל. בכך נמנעת הפעולה הכירורגית של יצירת חלון בדופן הצדדי של הסינוס, ומאותו אזור דרכו מוחדרים השתלים, מוחדרת העצם. כמובן שגישה זאת הינה משמעותית יותר שמרנית ופחות פולשנית ואפשר להגדיר אותה כפעולה שדומה לניתוח לפרוסקופי בבטן במקום ניתוח שמצריך פתיחה של חלל הבטן, לצורך למשל טיפול בהרנייה בחלל הבטן.
441_5 441_14 441_15
לאחר שמבוצע הקידוח ברכס מחוסר השיניים והכנת האתרים להחדרת השתלים, מורמת הממברנה העוטפת את חלל הסינוס לשם יצירת החלל שלתוכו תוחדר העצם המלאכותית. ישנן טכניקות רבות ושונות להרמת הממברנה בבטחה, באמצעות מקדחים יעודיים, באמצעות תמיסת סליין סטרילית, באמצעות בלון וכיו״צ. כל אלה הן טקטיקות שונות שמטרתן הרמת הקרום הפנימי של הסינוס ללא קריעתו. כפי שמודגם בתמונה, לאחר שבוצעה הרמת הממברנה והחדרת העצם לחלל שנוצר, ניתן להתקין את השתלים בהכנות הללו ולסגור את המקום. גם פה נדרש זמם המתנה של 5-8 חודשים עד שניתן לגשת אל השתלים ולשקמם בכתרים.
יתרונות השיטה ברורים: פעולה כירורגית שמרנית ופחות פולשנית שגורמת לתופעות פוסט טיפוליות פחות משמעותיות. עדיין יש צפי לכאבים ונפיחות מקומית, אבל לרוב פחות מאלו שמתקבלים ממהרמה הפתוחה. יתרון משמעותי נוסף – השתלים וחדרים סימולטנית עם הוספת העצם, מה שמייתר שלב ניתוחי נוסף בהמשך וכמובן חוסך בזמן המתנה.
חיסרון בולט של השיטה הוא היות השיטה ״עיוורת״ קשה מאד למבצע להעריך בצורה מוחלטת האם נגרם קרע של הממברנה הפנימית ובמידה רבה השיטה הינה ״עיוורת״, ולכן דורשת מיומנות ונסיון מרובים. כמו כן, לא תמיד היא אפשרית. יש צורך בלפחות 4 מ״מ של עצם קיימת לשם קבלת עיגון ראשוני של השתל.
